زانو

بیماری های اختلالات دردهای جراحی های زانو

فهرست مطالب بیماری شایع ، جراحی ها و نحوه درمان درد زانو با فیزیوتراپی :

آناتومی و اهمیت زانو

مفصل زانو

زانو شامل مفاصل تیبیوفمورال خارجی و داخلی و مفصل پاتلوفمورال است.

حرکت در زانو در دو صفحه اتفاق می افتد که اجازه خم و باز شدن و چرخش به داخل و خارج را میدهد.

ولی به صورت عملکردی این حرکات به ندرت مستقل از حرکت در مفاصل دیگر اندام تحتانی رخ می دهند.

 برای مثال تعامل میان مفصل لگن ، زانو و مچ پا را در طی دویدن و بالا رفتن از پله یا ایستادن از وضعیت نشسته در نظر بگیرید.

 ارتباط عملکردی قوی میان مفاصل توسط این واقعیت منعکس می‌گردد که اکثر عضلاتی که از زانو می گذرند از هر کدام از مفاصل لگن و مچ پا نیز عبور می‌کنند و به همین دلیل زانو از نظر بیومکانیکی عملکرد مهمی دارد که در تعامل با مفصل لگن و مچ پا می باشد. ثبات زانو عمدتاً بر محدودیتهای بافت نرم استوار است تا شکل استخوانی آن ، کوندیل های استخوان ران با سطوح نسبتا صاف به استخوان ساق به نام تیبیا مفصل میشوند و توسط کپسول لیگامانی وسیع و عضلات بزرگ در جای خود نگه داشته می‌شوند.

 زمانی که پا به طور محکم با زمین در تماس است بافت های نرم اغلب در معرض نیروهای بزرگ ناشی از عضلات و عناصر خارجی قرار دارند. آسیب به لیگامان ها و غضروف دو پیامد شایع ناشی از نیازهای عملکردی بزرگ اعمال شده بر زانو است که در ادامه آن ها را توضیح خواهیم داد.

اختلالات ، بیماری ها ، دردها و جراحی های شایع زانو

زانو پرانتزی و زانو ضربدری

پتلا استخوان تقریباً مثلثی شکل است که درون تاندون عضله چهارسر زانو قرار گرفته است.

 در وضعیت ایستاده ، راس پتلا دقیقا بالای خط مفصلی زانو قرار گرفته است.

استخوان ران با زاویه ۱۲۵ درجه درون مفصل لگن قرار میگیرد اما استخوان ساق سطح مفصلی افقی شکل دارد و زمانی که در زانو با استخوان ران متصل میشود بعلت نحوه ی قرارگیری استخوان ران ، زاویه ۱۷۰ تا ۱۷۵ درجه را در خارج زانو ایجاد می کند در واقع راستای نرمال مفصل زانو بین استخوان ران و ساق ، هنگامی که از روبه رو نگاه می کنیم زاویه حدود ۱۷۰ تا ۱۷۵ است.

تغییرات در راستای طبیعی مفصل زانو شایع است اگر این زاویه خارجی کمتر از ۱۷۰ درجه باشد به آن ژنووالگوم یا زانو ضربدری گویند و اگر این زاویه بیشتر از ۱۸۰ درجه باشد به آن ژنوواروم یا زانو پرانتزی گویند.

نحوه درمان زانو پرانتزی و زانو ضربدری

بهترین روش درمان اختلالات ساختاری زانو انجام فیزیوتراپی توسط دستگاه های جریان الکتریکی جهت افزایش قدرت عضلات و بهبود عملکرد آنها در حین حرکات میباشد.

در صورتیکه بیمار درد داشته باشد استفاده از دستگاه التراسوند ، لیزر ، اشعه مادون قرمز و غیره جهت کاهش درد بیمار بسیار موثر است.

مهمترین قسمت درمان زانو پرانتزی و زانو ضربدری انجام ورزش های اصلاحی و تقویتی زانو میباشد.

که این ورزش ها توسط فیزیوتراپیست به بیمار آموزش داده شده و مرحله به مرحله ارتقا داده میشود.

در بسیاری مواقع علت ایجاد انحرافات در زانو داشتن مشکل صافی کف پا و یا مشکلات ساختاری دیگر در کف پا میباشد که فشار را از کف پا به مفاصل بالاتر یعنی زانو و کمر انتقال می دهد و باعث درد و آسیب در این مفاصل میشود.

در صورتیکه مشکل صافی کف پا باشد در کنار درمان فیزیوتراپی بیمار باید کفی مناسب یا کفش طبی نیز تهیه کند تا از انتقال فشار نامناسب به مفاصل بالاتر و بسیاری مشکلات آینده جلوگیری کند.

انحرافات کشکک زانو از راستای طبیعی از روبرو یا لوچی پتلا (Crossed Eyed Or Squinting )

(پاتلا رو به سمت داخل است)

یک وضعیت چرخش کشکک است که در آن قطب بالایی داخلی کشکک رو به سمت داخل است در حالی که قطب پایینی آن رو به سمت خارج است این وضعیت غیرطبیعی ممکن است در هر دو زانو وجود داشته باشد و ممکن است نشانه ی افزایش چرخش استخوان ران یا چرخش داخلی استخوان ساق پا باشد.

کشکک چشم ملخی ( Grasshopper-Eye Patella )

به وضعیت بالا قرار گرفته و رو به خارج جابجا شده کشکک زانو اطلاق می شود که در آن کشکک رو به سمت بالا و خارج میباشد بلند بودن غیر طبیعی لیگامان متصل به کشکک ممکن است مسئول بالاتر قرار گرفتن آن نسبت به حالت نرمال باشد چرخش خارجی استخوان ران یا ساق ممکن است دلیل این وضعیت باشد.

هر دوی این وضعیت ها از طریق فیزیوتراپی توسط مدالیته ها و با استفاده از بریس و انجام تکنیک های تیپینگ ، جهت کاهش درد و اصلاح وضعیت مفصل زانو و غیره قابل درمان می باشد.

کندرومالاشیا ( Patello Femoral Pain Syndrom )

سندروم درد پاتلوفمورال یکی از شایعترین عارضه های ارتوپدی است که بیماران سرپایی طب ورزشی با آن مواجه می شوند. این عارضه ناتوان کننده حدود ۳۰ درصد مشکلات زانو را در زنان و ۲۰ درصد را در مردان تشکیل می‌دهد.

در افرادی که در ورزش های دو میدانی و فوتبال آمریکایی شرکت می‌کنند عارضه شایعی است. درد مفصل همچنین در افرادی که ورزش هم نمی کنند اتفاق می افتد. افراد مبتلا به این سندرم معمولا درد منتشر یا موضعی را همراه با شروع تدریجی تجربه می‌کنند. این افراد هیچ سابقه ضربه که بتواند باعث تجربه درد شود ندارند. 

عارضه ممکن است ملایم باشد به حدی که فقط یک درد مبهم و کلی در اطراف قدام زانو وجود داشته باشد یا اینکه شدید باشد و شامل دررفتگی مکرر یا نیمه دررفتگی پتلا از شیار بین کندیلی باشد‌ درد یا ترس از دررفتگی های خود به خودیمکرر ممکن است به اندازه کافی شدید بوده تا فعالیت های عملکردی یا ورزشی را به طور مشخص محدود کند علت دقیق این سندروم نامشخص است و ممکن است شامل عوامل نورولوژیکی، ژنتیک، عصبی-عضلانی یا بیومکانیکی باشد که به صورت منفرد یا ترکیبی از چندین عامل عمل می‌کند. پیچیدگی این پاتومکانیک رابطه قوی بین کینماتیک و کینتیک مفصل پتلوفمورال با مفاصل دیگر اندام تحتانی به خصوص در وضعیت تحمل وزن می باشد

 به علاوه دانستن اینکه آیا پاتومکانیک ها علت اصلی هستند یا مطابق به افزایش استرس و ناراحتی مرتبط درون مفصل پتلوفمورال ایجاد شده اند قابل تشخیص نیست ندانستن علت اصلی و پاتولوژی پتلوفمورال می‌تواند این عارضه را به عنوان یکی از سخت ترین چالش های درمانی در فیزیوتراپی تبدیل کند.

 به مرور زمان در بعضی از افراد مبتلا به سندروم درد مفصل پتلوفمورال تغییرات دژنراتیو در سطوح مفصلی گسترش می‌یابد و عارضه‌ای به نام کندرومالاسی پاتلا به وجود می‌آورد. chondros از زبان یونانی به معنای غضروف و malakia به معنای نرم شدگی یک واژه کلی تخریب شدید غضروف مفصلی در قسمت خلفی پتلا توضیح می‌دهد.

افرادی با این عارضه اغلب درد پشت پتلا را تجربه می‌کنند به خصوص در هنگام چومباتمه زدن ، بالا رفتن از پله ها یا بعد از نشستن به مدت طولانی غضروف نرم، حفره دار و خرد می‌شود.

بر اساس میزان فرسایش غضروف و التهاب همراه، کندرومالاسی می‌تواند بسیار دردناک باشد این عارضه به طور مکرر در افراد جوان و پیر و در افراد فعال و بی تحرک اتفاق می‌افتد و همیشه منجر به گسترش بیشتر استئوآرتریت

 کل زانو نمی شود. اما در بعضی از افراد کندرومالاسی ممکن است با استئوآرتریت کل زانو مرتبط باشد.

 به افراد مبتلا توصیه می‌شود که از انجام فعالیت‌هایی که در آن چمباتمه زدن وجود دارد به خصوص هنگام حمل بار خودداری کنند.

روش درمان اختلالات زانو با فیزیوتراپی

بهترین راه درمان اختلالات ساختاری زانو انجام فیزیوتراپی میباشد در فیزیوتراپی جهت کاهش درد و تورم و خارج کردن فشار از روی کشکک زانو از دستگاه های جریان الکتریکی (تنس) ، التراسوند ، لیزر استفاده می شود.

آموزش تمرین درمانی در فیزیوتراپی یکی از مهم‌ترین روش‌های ثبات کشکک زانو است.

در تمرین درمانی هدف کشش عضلات کوتاه شده و تقویت عضلات ضعیف شده است.

انجام تیپینگ و تکنیک های دستی برای اصلاح وضعیت پتلا و یا استفاده از بریس مناسب نیز در درمان کاربرد دارد.

آسیب یا پارگی مینیسک های زانو

مینیسک های داخلی و خارجی هلالی شکل صفحاتی از جنس فیبروکارتیلج درون مفصل زانو هستند. 

مینیسکها سطوح مفصلی تقریباً صاف استخوان ساق پا را به محل های کم عمقی برای قرار گرفتن استخوان ران تبدیل میکنند. مینیسک ها به وسیله ی شاخه های جلویی و عقبی شان به ناحیه بین کندیلی استخوان ساق متصل میشوند اتصالات دو مینیسک باهم متفاوت است.

مینیسک داخلی شکل بیضی یا C شکل دارد و مینیسک خارجی شکل دایره ای یا O دارد.

عملکرد اصلی مینیسک ها کاهش استرسهای فشاری در مفصل زانو است عملکرد های دیگر شامل ثبات مفصلحین حرکت ، لغزنده سازی غضروف مفصلی ، کاهش اصطکاک و هدایت حرکات آرتروکینماتیک مفصل زانو است.

هنگام راه رفتن نیروی فشاری وارده به مفصل زانو تقریبا به دو تا سه برابر وزن بدن می‌رسد ممکن است نیروهایی به اندازه ۹ برابر وزن بدن حین حداکثر تلاش‌های ایزوکینتیک زانو به وجود می آیند. 

مینیسکها تقریبا با سه برابر کردن سطح تماس مفصل ، فشار را به طور مشخص بر غضروف مفصلی کاهش می‌دهند. برداشتن کامل مینیسک خارجی حداکثر فشار را در سطح تماس تا ۲۳۰ درصد افزایش می‌دهد که احتمال ایجاد آرتریت را زیاد میکند. به طور واضح ترمیم جراحی به جای برداشتن مینیسک بهترین انتخاب درمان است در بعضی مواقع بعد از برداشتن کامل مینیسک ممکن است پیوند آلوگرافت مینیسک با اهداف کاهش تخریب غضروف مفصلی انجام شود. 

مینیسک ها در حدود نیمی از کل بارهای وارده بر مفصل زانو را کاهش می‌دهند در هر قدم مینیسک ها در قسمت محیطی به علت فشرده شدن تغییر شکل پیدا می کنند این مکانیسم اجازه می‌دهد تا قسمتی از نیروی فشاری خنثی شود. مینیسک داخلی پاره ، بخصوص همراه با کنده شدن شاخ خلفی آن توانایی مینیسک را جهت خنثی کردن فشار از بین می برد و حفاظت از غضروف مفصلی و استخوان زیرین کاهش می یابد.

مکانیسم های شایع آسیب یا پارگی مینیسک

پارگی های مینیسک شایعترین آسیب زانو می باشد که به صورت مکرر هم در افراد ورزشکار و هم افراد عادی اتفاق می افتد.

براساس تحقیقات ۵۰% همه آسیب های حاد لیگامان های متقاطع قدامی با آسیب همزمانمینیسک همراه است 

به طور کلی پارگی های مینیسک اغلب به دنبال چرخش شدید استخوان ران ، روی زانویی که تقریبا خم شده است و در حالت تحمل وزن قرار دارد اتفاق میافتد. چرخش در درون زانویی فشرده شده می تواند باعث گیر افتادگی و خارج شدن مینیسک از جایش شود. مینیسکی که از جایش خارج و قسمتی از آن جدا شده باشد می تواند به صورت مکانیکی مانع حرکات زانو شود و سندروم زانوی قفل شده را به وجود آورد.

مینیسک داخلی دو برابر بیشتر از منیسک خارجی دچار آسیب میشود مکانیسم آسیب اغلب به صورت یک نیروی خارجی است که به سمت خارج زانو وارد میشود. این نیرو که اغلب به عنوان نیروی والگوس نامیده می شود باعث ایجاد یک وضعیت والگوس شدید در زانو و متعاقب آن استرین لیگامان طرفی داخلی می‌شود.

 ممکن است مینیسک داخلی بین سطوح فشرده شده و محل اتصال به لیگامان طرفی داخلی کشیدگی پیدا کرده ، دچار پارگی شود.

مینیسکها در مفصل زانو باعث افزایش تطابق سطوح مفصلی، کاهش اصطکاک در سطوح مفصلی، توزیع مناسب مایع مفصلی جهت تغذیه غضروف، کاهش و جذب نیرو های وارده بر غضروف و بهبود حرکات مفصل میشوند.

در صورت پارگی مینیسک اگر شخص کاندید جراحی باشد قسمت پاره شده برداشته میشود و آرتروسکوپی بهترین راه برای انجام این کار است پس از ترمیم مینیسک بی‌حرکتی لازم است و بعد از آن طی ۶ ماه فیزیوتراپی فرد از طریق تمرین درمانی ، موبیلیزیشن ، تکنیک های افزایش دامنه حرکتی به وضعیت اولیه خود بازمیگردد. در صورتی که فرد کاندید عمل جراحی نباشد درمان غیر جراحی آن بی حرکتی است و معمولاً در ضایعات محیطی مینیسک که قابلیت ترمیم وجود دارد انجام می شود. در این درمان هدف اصلی حفظ مکانیک مفصل بوده و فرد تحت درمان فیزیوتراپی برای افزایش قدرت عضلات و حفظ بیومکانیک مفصل قرار می گیرد.

لیگامان های متقاطع قدامی و خلفی معروف به رباط صلیبی

متقاطع به معنای صلیبی شکل است که بیانگر شکل فضایی آنها هنگام عبور از درون بریدگی بین کوندیل های استخوان ران است. هردو لیگامان قدامی و خلفی ضخیم و قوی هستند که نشان دهنده نقش مهم آن در ایجاد ثبات برای زانو است فعالیت هماهنگ هردو لیگامان متقاطع قدامی و خلفی با یکدیگر درجات انتهایی همه حرکات زانو را محدود میکنند.

لیگامان های متقاطع بیشترین مقاومت را در برابر نیروهای برشی قدامی و خلفی بین استخوان ران وساق ایجاد می کنند. 

این لیگامان ها به حرکت آرتروکینماتیک در زانو کمک می کنند. آسیب لیگامان های متقاطع سبب بی‌ثباتی مشخص در مفصل زانو می‌شود و چون این لیگامان ها به خودی خود ترمیم نمی شوند بازسازی جراحی اغلب به صورت اتوگرافت (تاندون پاتلا یا تاندون همسترینگ یا تاندون اداکتور) و کمتر شایع به صورت آلوگرفت (لیگامان مصنوعی) انجام می شود. اگرچه این اعمال جراحی در ایجاد ثبات مفصل زانو موفقیت‌آمیز هستند اما کینماتیک طبیعی در زانوی ترمیم شده هیچ گاه به طور کامل طبیعی نمی شود. تحقیقات اخیر نشان می دهند که احتمال آرتروز زانو به دنبال آسیب لیگامان متقاطع قدامی به طور مشخص افزایش می یابد.

پارگی لیگامان ای سی ال (ACL) یا رباط صلیبی

ای سی ال (ACL) شایعترین لیگامان است که در زانو آسیب می بیند نزدیک به نیمی از همه آسیب های این لیگامان در افراد ۱۵ تا ۲۵ سال و اغلب حین فعالیت های ورزشی با شدت بالا مانند فوتبال ، اسکی در سرپایینی ، چوگان ، بسکتبال و فوتبال آمریکایی اتفاق می افتد.

اکثر پارگی های این لیگامان شامل نیمه دررفتگی گذرای زانوست که ترومای ثانویه ای به بافت های دیگر شامل استخوان ، غضروف مفصلی ، مینیسک ها یا MCL اعمال میکند.

پارگی لیگامان پی سی ال (PCL) یا رباط خلفی

لیگامان متقاطع خلفی منبع مهم دیگری از مقاومت را در برابر نیروهای برشی زانو ایجاد می کند این لیگامان کمی ضخیم تر از لیگامان متقاطع قدامی است ولی نقش کمتری در ثبات مفصل زانو دارد.

آسیب این لیگامان تنها ۵ تا ۲۰ درصد آسیب های مفصل زانو را شامل میشود و افتادن با زانوی خیلی خمیده رایج ترین مکانیسم آسیب آن است.

رایج ترین شکل آسیب با انرژی بالا، آسیب ناشی از ضربه داشبورد است که در آن زانوی مسافر به داشبورد اتومبیل برخورد میکند.

پارگی لیگامانهای ام سی ال (MCL) و ال سی ال (LCL) یا رباط داخلی و خارجی زانو

زانو دارای دو لیگامان داخلی و خارجی به نام MCL و LCL می‌باشد.

اصلی‌ترین عملکرد این لیگامان ها محدود کردن حرکت بیش از حد به داخل و خارج هنگامی که زانو در حالت باز شده قرار دارد میباشد درواقع این لیگامان ها در برابر نیروهای وارده ی واروس و والگوس مقاومت می‌کنند.

درجه بندی آسیب لیگامان زانو

ضایعات لیگامانی به سه دسته کلی تقسیم می‌شوند :

Grade1

آسیب و کشیدگی خفیف بوده و مشکلی در
فیبرهای لیگامان وجود ندارد

Grade2

پارگی متوسط همراه با آسیب جزئی در
فیبرهای لیگامان وجود دارد

Grade3

پارگی شدید و کامل لیگامان

نحوه درمان پارگی رباط های زانو

میزان درجه آسیب از طریق معاینات حضوری توسط متخصص مشخص می شود و در هر سه نوع آسیب لیگامان های زانو(خفیف، متوسط، شدید) و حتی بعد از جراحی ترمیمی ، فیزیوتراپی جزء ضروری موفقیت درمان ضایعات زانو می باشد.

فیزیوتراپی مهمترین نقش را در موارد زیر دارد :

  • کاهش درد و التهاب توسط جریان الکتریکی ، التراسوند ، لیزر
  • افزایش قدرت عضلات توسط تمرین درمانی
  • انجام موبیلیزیشن و تکنیک های دستی جهت حفظ و افزایش دامنه حرکتی
  • اصلاح الگوی راه رفتن
  • اجرای پروتکل های تمرینی درمانی با توجه به روز دقیق آسیب و یا جراحی
  • آموزش های محدودیت های اجباری در هر دوره از بازه ی درمانی
  •  هدف فیزیوتراپی کاهش درد و افزایش قدرت، کنترل و الگوی فعالیت طبیعی عضلات زانو است.

آرتروز زانو

آرتروز از علل شایع زانو درد به خصوص در سنین بالای ۴۵ سالگی می باشد در واقع آرتروز ساییدگی غضروف مفصل زانو است و با بالا رفتن سن علایم آن بروز میکند.

هر چند که در سالیان اخیر سن آتروز در بیماران تا مرز سی سال هم کاهش پیدا کرده است و میتواند علت آن سبک زندگی غلط، ضعف عضلات زانو در اثر ورزش نکردن و استفاده از فست فودها و چاقی باشد.

چاقی از عوامل بسیار مهم برای ایجاد آرتروز زانو می باشد به این دلیل که وزن بدن باعث ایجاد نیروهای فشاری بیشتر بر روی زانو می‌شود.

از مهمترین نشانه های آرتروز زانو ، درد ، التهاب، ورم و کاهش دامنه حرکتی زانو می‌باشد.

نحوه درمان آرتروز زانو

درمان قطعی برای آرتروز زانو وجود ندارد زیرا آرتروز فرسایش مفصل زانو در اثر افزایش سن است و همین موضوع منجر می شود تا در این بیماری پیشگیری موثرتر از درمان باشد و بهترین راه پیشگیری انجام فیزیوتراپی قبل از بروز دردها و التهابات شدید می باشد و در صورت اضافه وزن رعایت کردن رژیم غذایی و اصول ورزشی می تواند کارگشا باشد.

بیمارانی که بعلت آرتروز درد شدید دارند و به فیزیوتراپی مراجعه میکنند در مرحله ی اول جهت کاهش درد و التهاب از دستگاه های جریان الکتریکی ، التراسوند ، لیزر و غیره استفاده می شود سپس ورزش های تخصصی زانو جهت افزایش قدرت عضلات به بیمار آموزش داده میشود.

انجام منظم ورزش ها باعث افزایش قدرت و کارایی عضلات شده و از فشار وارد شده به مفصل آسیب دیده کم می کند و در نهایت بیمار احساس بهبودی و سبکی میکند.

تعویض مفصل زانو

تعویض مفصل زانو یکی از شایع ترین جراحی های ارتوپدی برای درمان آرتروز زانو در شرایط پیشرفته و درمان دفورمیتی های زانو می باشد.

چه زمانی باید تعویض مفصل زانو اتفاق بیفتد؟

زمانی که درد زانو آنقدر شدید باشد که با هیچ روش درمانی دیگر مانند فیزیوتراپی ، استراحت ، دارو، تزریق کورتون و غیره قابل کنترل نباشد.

و درد زانو بیمار را بی طاقت کرده و تحمل آن غیر ممکن باشد. 

توصیه ی همیشگی ما به بیماران این است که تا سن ۶۰ سالگی تا حد ممکن از جراحی های تعویض مفصل پرهیز کنند زیرا عمر مفصل ها ۱۵ تا ۲۰ است و اگر بیمار در سنین پایین این جراحی ها را انجام دهد در سنین بزرگسالی با مشکلات زیادی مواجه خواهد شد .

تا قبل از سن ۶۰ سالگی بهترین راهکار کنترل درد و تحمل آسیب های ناشی از آرتروز انجام فیزیوتراپی منظم هر سه ماه یا شش ماه با توجه به شرایط بیمار و میزان درد و آسیب مبیاشد.

فیزیوتراپی بعد از جراحی تعویض مفصل زانو

فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو از مهمترین فازهای درمانی پس از این جراحی میباشد.

در فیزیوتراپی از دستگاه های جریان الکتریکی ، التراسوند ، لیزر و غیره جهت کاهش درد و التهاب استفاده می شود انجام تکنیک های دستی و آموزش ورزش هایی که باعث بدست آمدن دامنه حرکتی زانو میشود.

آموزش مرحله به مرحله ورزش های قدرتی و تعادلی در جهت استقلال کامل بیمار از نکات مهم فیزیوتراپی میباشد.

در مرحله آخر انجام ورزش های حس عمقی تحت نظر فیزیوتراپیست به بیمار کمک میکند تا دیگر هیچگونه مشکل و محدودیتی در راه رفتن و انجام فعالیت های شخصی خود نداشته باشد.